Je soussigné,
NOM: PRENOM:
ADRESSE:
N° de téléphone: Adresse électronique:
Déclare:
- Adhérer à l'Association d'Art Sacré Saint Cornely et verser, à ce titre la cotisation annuelle de 15 €. Je serai, en conséquence, tenu informé des Assemblées Générales.
- Désirer être tenu au courant des activités de l'Association aux coordonnées ci-dessus
(Rayer si besoin les mentions inutiles)
A , le
Signature